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(例:茨城県日立市滑川町1-5-13)
備考欄 ※領収書が必要な場合は、「備考欄」に、"領収書希望"の記載と、必要事項をご記入ください。

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領収書希望
宛名:サンプル株式会社
但し書き:セイフティー・コンセント・アダプター代(記入のない場合は、商品購入)
代金とさせていただきます。

※商品の送付先がご入力の住所とは別の場合は、送付先をご記入ください。
※その他、連絡事項・ご質問などがありましたらご記入ください。


吉野電業株式会社
〒317-0053 茨城県日立市滑川町1-5-13 [TEL]0294-22-0825、[FAX]0294-21-0723